湖南省常德市中级人民法院

民事判决书

（2021）湘07民终1135号

上诉人（原审被告）：长安责任保险股份有限公司常德中心支公司，住所地湖南省常德市武陵区永安街道楠沙社区洞庭大道107-422号。

负责人：魏黎，该公司副总经理。

委托诉讼代理人：曾小欢，男，1986年6月14日出生，汉族，住湖南省华容县，该公司员工。

委托诉讼代理人：张琼，女，1972年1月24日出生，汉族，住湖南省常德市武陵区，该公司员工。

被上诉人（原审原告）：常德市裕安出租汽车有限责任公司，住所地湖南省常德市武陵区南坪街道东风社区常德大道3280号。

法定代表人：聂彬，该公司执行董事。

委托诉讼代理人：马伟，湖南经卫律师事务所律师。

委托诉讼代理人：黄双，湖南经卫律师事务所实习律师。

上诉人长安责任保险股份有限公司常德中心支公司（以下简称长安保险公司）因与被上诉人常德市裕安出租汽车有限责任公司（以下简称裕安公司）财产保险合同纠纷一案，不服湖南省常德市武陵区人民法院（2021）湘0702民初800号民事判决。向本院提起上诉。本院于2021年5月17日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

长安保险公司上诉请求：依法撤销湖南省常德市武陵区人民法院（2021）湘0702民初800号民事判决中判定长安责任保险股份有限公司常德中心支公司承担常德市裕安出租汽车有限责任公司非医保药费的判决内容。事实和理由：原审法院对常德市裕安出租汽车有限责任公司所主张医药费扣除非医保用药由长安责任保险股份有限公司常德中心支公司承担错误，根据保险合同，应该由常德市裕安出租汽车有限责任公司承担该项非医保用药的扣减67 267.8元，综上，请求二审法院依法予以改判。

裕安公司辩称：1.一审法院认定事实清楚，适用法律正确，长安保险公司的上诉请求没有事实和法律依据，请求二审法院驳回长安保险公司的上诉，维持原判；2.本案审理中争议的是非医保用药费用归谁承担的问题，根据裕安公司一审提交的保单的保额能够确定第三人的损失在保额范围之内，而裕安公司为第三人的赔偿数额即为保险公司的保险范围，故长安保险公司的保险责任是根据责任额来确定，不是根据格式条款确定，且长安保险公司并没有履行告知义务，裕安公司没有在告知书上签字确认。

裕安公司向一审法院起诉请求：1. 判令长安保险公司向裕安公司理赔因机动车交通事故垫付的医疗费费用人民币98 923.24元；2. 由长安保险公司承担本案诉讼费用。

一审法院认定，2018年9月26日凌晨，陈文峰（系裕安公司员工）驾驶湘J****3小型普通客车，沿常德市鼎城区善卷路由南向北行驶至华京宾馆前时，遇行人田桂珍由西向东横过马路至前方，陈文峰未发现前方行人及时采取避让措施，导致所驾车辆的左前部与行人田桂珍发生碰撞，造成田桂珍受伤的道路交通事故。常德市鼎城区公安局交通警察大队作出道路交通事故认定书，认定陈文峰负该事故的主要责任，田桂珍负次要责任。

田桂珍受伤后，在常德市第一人民医院住院治疗，医疗费共计494 613.24元，其中裕安公司垫付了部分医疗费。此后，田桂珍就此次事故向湖南省常德市鼎城区人民法院提起诉讼，经该院主持调解，各方达成调解协议，并由该院于2020年3月16日作出（2020）湘0703民初70号《民事调解书》。该调解书未对裕安保险公司垫付的医疗费作出处理，裕安公司向保险公司理赔时，长安保险公司扣减了非医保用药费用98 923.24元。

陈文峰驾驶湘J****3小型普通客车系裕安公司所有，在长安保险公司投保有机动车交通事故责任强制保险、机动车第三者责任保险险种，其中第三者责任保险的责任限额为1 000 000元，保险期间从2018年8月20日至2019年8月20日。《长安责任保险股份有限公司机动车商业保险条款》第二十六条第六项约定超出《超出道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负责赔偿；第二十七条约定被保险机动车一方负次要事故责任的，实行5%的事故责任免赔率，负事故同等责任的，实行10%的事故责任免赔率，负主要事故责任的，实行15%的事故责任免赔率，负事故全部责任的，实行20%的事故责任免赔率。

以上事实有道路交通事故责任认定书、机动车综合商业保险/机动车交通事故责任强制保险投保单、医疗费发票、到庭当事人陈述作为证据在卷予以佐证。

一审法院认为，案涉车辆投保了机动车交通事故责任强制保险、机动车第三者责任保险，保险期间内，被保险的机动车发生事故，致使案外人田桂珍遭受损害，裕安公司对案外人田桂珍承担赔偿责任后，与保险公司就理赔事宜发生争议，属于履行保险合同中产生的纠纷，本案案由为保险合同纠纷。本案争议焦点为保险公司是否应当理赔非医保用药费用。本案中，保险条款虽然约定保险人不负责赔偿超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，但该条款属于格式条款，长安保险公司未提供证据证明向裕安公司就免责条款尽到了提示、说明义务，也未提供证据证明受害人的医疗费中的超过医保同类医药费标准，长安保险公司对非医保用药费用应予理赔。关于理赔的数额，根据《中华人民共和国保险法》第六十五条第四款规定：“责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险”，因裕安公司负事故主要责任，事故责任比例为80%，根据保险条款的约定，应以该事故责任比例确定长安保险公司的赔偿责任，同时裕安公司未投保不计免赔险，长安保险公司应承担67 267.8元（98 923.24元×80%×85%）的赔偿责任，对裕安公司诉请超过该金额的部分，本院不予支持。据此《中华人民共和国合同法》第三十九条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第六十五条第四款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：被告长安责任保险股份有限公司常德中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告常德市裕安出租汽车有限责任公司支付理赔款67 267.8元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

一审案件诉讼费2274元，减半收取1137元，由原告常德市裕安出租汽车有限责任公司负担364元，被告长安责任保险股份有限公司常德中心支公司负担773元。

二审中，双方当事人均未提交新的证据。二审查明的事实与一审认定的事实一致，本院予以确认。

本院认为，本案二审争议的焦点为：常德市裕安出租汽车有限责任公司的诉讼请求能否得到支持。

从本案查明的事实看，2018年9月26日凌晨，陈文峰（系裕安公司员工）驾驶湘J****3小型普通客车，与行人田桂珍发生碰撞造成田桂珍受伤的道路交通事故。交通事故认定书认定陈文峰负该事故的主要责任，田桂珍负次要责任。

裕安公司理赔时，长安保险公司扣减了非医保用药费用98 923.24元。在该案保险条款中，虽然约定保险人不负责赔偿超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，但该条款属于格式条款，长安保险公司未提供证据证明向裕安公司就免责条款尽到了提示、说明义务，也未提供证据证明受害人的医疗费中的超过医保同类医药费标准，且那些药品属于非医保用药并未提交任何证据，长安保险公司对非医保用药费用应予理赔。根据保险条款的约定，应以该事故责任比例确定长安保险公司的赔偿责任，同时裕安公司未投保不计免赔险，陈文峰驾驶湘J****3小型普通客车系裕安公司所有，在长安保险公司投保有机动车交通事故责任强制保险、机动车第三者责任保险险种，其中第三者责任保险的责任限额为1 000 000元，保险期间从2018年8月20日至2019年8月20日。《长安责任保险股份有限公司机动车商业保险条款》第二十六条第六项约定超出《超出道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负责赔偿；第二十七条约定被保险机动车一方负次要事故责任的，实行5%的事故责任免赔率，负事故同等责任的，实行10%的事故责任免赔率，负主要事故责任的，实行15%的事故责任免赔率，负事故全部责任的，实行20%的事故责任免赔率。对裕安公司诉请超过该金额的部分应予扣减。原审判决长安保险公司支付理赔款67 267.8元并无不当。上诉人长安保险公司的理由不成立。不予支持。

综上所述，长安保险公司的上诉请求不能成立，予以驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，依法应予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费1482元，由上诉人长安责任保险股份有限公司常德中心支公司负担。

本判决为终审判决。

审  判  长    钟 科 见

审  判  员    张 秋 岚

审  判  员    孙 孝 明

二O二一年七月二十九日

书  记  员    马    利

附相关法律条文：

《中华人民共和国民事诉讼法》

第一百七十条  第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：

(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；

(二)原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；

(三)原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；

(四)原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。

……