【基本案情】
原告周某诉称：2011年6月30日至2021年7月2日期间，周某每年以2160元的保费，向中国×保险股份有限公司湖南省分公司（以下简称×保险湖南分公司）下属汉寿县分公司持续投保“国寿康宁终身重大疾病保险”。保险单基本保险金为3万元，并约定被保险人于本合同生效之日起180日后，初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病，×保险湖南分公司按基本保险金额的300%给付重大疾病保险金。周某于2021年10月13日因诊断为“主动脉夹层B型”入住常德市第一人民医院。后进行了胸主动脉分支系列手术，支付医疗费 216728.61元，按合同约定，×保险湖南分公司应给付基本保险金9万元，×保险湖南分公司拒绝支付，故周某诉至法院。
被告×保险湖南分公司辩称，本案涉案的保险合同合法有效，合同第四条第十七款约定的主动脉手术是指：“为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或者开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。”本案周某所诊断的疾病为主动脉夹层B型，使用微创手术治疗，没有进行开胸或开腹手术，不属于保险合同所约定的重大疾病保障范围，因此保险公司不承担保险赔偿责任，请法院驳回周某的诉讼请求。
法院经审理查明：2011年6月30日，案外人伍×（系周某配偶）作为投保人与×保险湖南分公司签订了国寿康宁终身重大疾病保险合同，为被投保人周某投保了名为国寿康宁终身重大疾病保险的险种，保费为每年2160元，合同保险金额为3万元。该合同条款第四条第十七款约定“主动脉手术，指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉血管成形术不在保障范围内。”2021年10月13日，周某因患主动脉夹层B型在常德市第一人民医院住院治疗，行胸主动脉分支覆膜支架植入术+胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术+胸主动脉造影+腹主动脉造影+髂动脉造影+锁骨下动脉造影术后出院，共计花费医疗费216728.61元。在周某的手术记录记载的手术经过中有描述——“……根据术前及术中测量数据，选择微创castor C342810-2002505分支型覆膜支架，先交换加硬导丝于升主动脉内成袢，将分支支架导引钢丝穿入长导引导管内并经左肱动脉切口引出备用……”。出院后，周某向×保险湖南分公司要求理赔遭拒。
【裁判结果】
湖南省汉寿县人民法院于2022年5月12日作出（2022）湘0722民初588号民事判决：中国×保险股份有限公司湖南省分公司于本判决生效之日起十日内向周某支付保险金90000元。一审判决后双方均未上诉，一审判决已发生法律效力。
【典型意义】
重大疾病保险亦称重疾险，是指以被保险人出现保险合同约定的重大疾病为给付保险金条件的保险。然而，被保险人与保险人对“重大疾病”这个不确定概念的不同理解往往会引发争议，进而诉诸于司法裁决。重大疾病保险中关于承保范围的条款常以限制治疗方式为条件，各地法院对此类条款的认定和解释方式不一，或认定为免责条款，或认定为无效条款，或运用疑义利益解释原则，或按照合同文本进行解释。本案生效判决认为，保险公司以保险合同格式条款限制被保险人患病时的治疗方式，既不符合医学常理，也违背了保险合同签订的目的，属于《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第十九条规定的免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的条款。对此，笔者分析如下：
一、以具体手术方式限制保险理赔范围违背医学常识
重大疾病保险合同作为一种格式合同，且相比较于医学治疗方式的进步，重大疾病保险合同往往具有滞后性。本案中，对主动脉夹层B型疾病的限制治疗方式的条款是对履行主要义务的条件限制，而保险人在保险合同中限制治疗方式往往缩小了其承保范围。重大疾病往往会伴随病人长期时间甚至终生，且重大疾病保险的保险期往往为终生时间。在这种情况下，随着医疗技术的发展，对某种重大疾病的治疗方式也会不断的进步和更新。以被保险人投保时合同约定的手术治疗方式来限定若干年后被保险人患重大疾病时的手术，并不符合医学发展规律且有失公平。对于被保险人来说，在其患重大疾病时往往会选择治疗效果好、先进的治疗方式，从而达到最好的治疗效果，并不会为了获取保险金而采用保险合同规定的治疗方式。从医疗角度来说，医生也会根据病人的病情选择合适的治疗方式。因此，以名称确定的具体手术方式限定重大疾病范围有违医学上的通常理解，使重大疾病保险徒具形式。《健康保险管理办法》第二十三条规定，保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。上述规定说明，重大疾病的范围不限于保险合同解释的范围，其诊断应按通行医学标准而不应当以保险人的解释为标准。
二、以具体手术方式限制保险理赔范围违背一般人的合理期待
从医疗角度来说，医生往往会根据病人的具体病情、病史等情况来选择适合该病人且风险小效果好的治疗方式。作为被保险人的病人来说，往往也是希望得到有效的治疗。重大疾病保险合同以具体治疗方式限制保险合同理赔范围将会产生被保险人的合理期待无法实现的结果，使重大疾病保险合同流于形式。合理期待原则是对保险人在对保险合同的提示说明义务不足或者缺失时的一种补充，突破了保险合同的形式主义，而以被保险人内心的合理期待来解释合同内容。本案中，以手术方式界定重大疾病不属于保险合同承保范围时，可以首先援用保险法规定的合同解释规定，在不能满足裁判需要时，法院可以根据合理期待原则，从被保险人的通常理解以及满足被保险人在订立保险合同时的合理期待出发来解释合同。投保人投保该保险的真实意思是其基于一般人对重大疾病的理解以获得合理期待，但投保人即便系保险行业的从业人员，却并非专业的医疗从业人员，并非明白无误的知道其合理期待内容已经为保险人所作的主动脉夹层B型疾病手术释义所限制。这对缺乏医学专业知识的投保人极易产生误导作用，致使其在内心作出与保险条款提供者本意不同的误解而自愿投保。总之，本案中，保险条款释义中对“主动脉夹层B型疾病”手术方式的解释，明显超出一般人理解范围，不符合保险法原理和保险目的，也不符合订立保险合同的公平原则，周某依法享有获得保险金的权利。
保险公司承保的重疾险，应当建立在社会普遍认识对疾病的认知和了解的基础上，与目前医学上认定的疾病概念和范畴保持一致，而非重新打造一个新的概念和范畴。毕竟不论通过定额方式还是补偿方式，保险就是为人们解除遭遇风险后对经济损失的补偿机制。
三、限制治疗方式的保险合同条款应认定为无效条款
本案处理重点在于对保险合同格式条款第二十三条中“主动脉手术指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术”的理解和效力认定上。本案中，原、被告对上述条款的理解产生分歧，而该保险条款属保险人提供的格式条款，对该格式条款产生争议，法院应根据《保险法》第三十条规定作出有利于原告的解释，判决确定原告周某所患主动脉夹层（stanfordB型）疾病属于原、被告之间签订康宁终身保险合同约定的重大疾病的保险责任范围。保险合同第十七条中“实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管”，不是对保险合同约定疾病症状的解释和描述，而是对于疾病治疗方式的限制，该限制条款属于格式条款，排除了被保险人享有的对疾病治疗方式的选择权，应认定为无效条款。
（一）限制治疗方式条款免除了保险人应承担的义务
患者不论采取手术还是放射治疗的方法，还是遵照医嘱使用药物进行保守治疗，都是医生和患者之间达成的治疗方案，其目的均是为了消除已经确诊的疾患。确定为保险合同约定的重大疾病的，保险人应当承担理赔责任，而不能采用限制治疗方式的形式免除承担理赔责任的义务。虽然保险公司排除治疗方式的条款具有费率厘定基础，其实际做法是将厘定肿瘤手术治疗风险的具体风险率、厘定肿瘤放射治疗风险的具体风险率，以及微创风险、药物保守治疗风险的具体风险率进行综合考量，进而在保险产品中将微创风险、药物保守治疗风险的具体风险率排除掉。但是，保险产品以及保险条款的设计应当根据投保群体需求进行，保险费率的制定也应当符合投保群体以及一般大众对特定保险产品的常识性期待。否则，保险公司应当说明该产品的费率厘定基础。但是这在保险实践中是不可能的，一方面，保险公司很难控制保险销售的全过程；另一方面，即使保险公司能够将保险费率的厘定基础向所有投保人进行说明，投保人的理解能力也很难达到理解复杂的精算原理的水平。
（二）限制治疗条款加重了投保人、被保险人的义务
《保险法》第十九条中关于“加重投保人、被保险人责任”的情形的重点必然落在“加重”二字之上。所谓加重，意味着合同双方责任义务的不平衡、不对等，加重投保人、被保险人责任意味着该条款给投保人、被保险人设定的责任或义务超出正常合理要求，对投保人、被保险人构成显失公平的负担。重大疾病保险合同中的限制治疗方式条款客观上的确收缩了被保险人的理赔口径。
依《保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”，并结合《保险法》第二条之规定“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为”可知，投保人负有向保险人支付保险费的义务，并享有在发生约定保险事故或事件时请求保险人给付保险金的权利，而保险人则享有向投保人收取保险费的权利，并负有在发生约定保险事故或事件时向被保险人给付保险金的义务。对于投保人、被保险人而言，签订医疗保险合同的目的在于发生重大疾病获得治疗后可以获得赔偿，投保人、被保险人有权根据自身身体状况，选择具有创伤小、死亡率低、并发症发生率低的治疗方式而使自己所患疾病得到有效治疗，这是病患的基本权利。保险人通过限定治疗方式来限制投保人、被保险人获得保险赔偿的权利，实际上是以特定义务的履行作为承保风险的要件，属于隐藏性义务条款，该条款将保险人控制风险的责任转嫁于投保人、被保险人，加重了投保人、被保险人的义务，应属无效。